Parce que l’assurance maladie ne prend pas en charge la totalité de vos dépenses de santé, la souscription à une mutuelle est essentielle pour son portefeuille. Dans cet article, nous vous proposons de mieux comprendre les remboursements des complémentaires santé afin d’ avoir toutes les cartes en main pour faire le bon choix au moment de signer votre contrat d’adhésion mutuelle.

Une complémentaire santé vient compléter l’indemnisation du régime obligatoire de la sécurité sociale. En effet, l’assurance-maladie ne rembourse pas intégralement toutes vos dépenses de santé : consultation, pharmacie, hospitalisation, spécialistes… Certains frais sont même très largement à votre charge : prothèse dentaire, vaccins les plus coûteux, optique. Prenons l’exemple de la mutuelle EOVI MCD, son objectif, comme pour tous les organismes mutualistes, est de vous indemniser au mieux et de couvrir la différence entre les frais engagés et le remboursement de l’assurance maladie.

Déterminez vos besoins avant de choisir votre mutuelle

Les différents organismes mutualistes, indépendants ou présentées par l’intermédiaire de votre banque sous forme de package d’assurance, vous soumettent leurs tarifs et indemnisation au sein d’un tableau des prestations.

S’il est aisé de comprendre les différences entre les contrats d’entrée de gamme et ceux haut de gamme, certains petits détails peuvent vous faire passer à côté de la complémentaire idéal …

Voici 3 conseils à prendre en compte avant de souscrire votre contrat mutuelle :

  1. Commencez par bien évaluer votre niveau de dépenses de santé afin de définir la gamme de couverture qui s’y adaptent le mieux. Les tarifs pouvant évoluer en fonction de l’âge, les seniors ont tout intérêt à se tourner vers des produits spécifiques.
  2. Étudiez scrupuleusement les indemnisations. Elles peuvent être présentées soit en pourcentage du tarif conventionnel, soit en frais réels, soit sous forme de forfait annuel principalement pour les frais d’optique, dentaires ou les cures thermales.
  3. Jetez également un œil sur les délais de remboursement, d’éventuels questionnaires de santé, le délai de prise d’effet de garantie ainsi que la pratique du tiers payant.

Qu’est-ce que le tarif conventionné ?

Sur la base du tarif conventionné (TC), issu d’un accord entre les médecins et l’assurance-maladie, une part non négligeable appelée ticket modérateur reste à votre charge.

Vous retrouvez partout le ticket modérateur : pour les visites chez votre médecin, mais aussi pour des hospitalisations, vos médicaments, vos analyses médicales, les auxiliaires médicaux, bref… Tout ce qui touche à votre santé.

C’est là qu’intervient votre complémentaire santé qui selon l’option choisie rembourse la part du ticket modérateur, plus tout ou partie du dépassement du ticket modérateur. C’est pour cette raison qu’il est important de comprendre ce qu’est le ticket modérateur pour faire le bon choix de mutuelle.

Les dépenses de santé courantes telles que les médicaments sont en général totalement prises charge, mais la couverture de frais n’est pas totale pour l’hospitalisation ou la mise en place d’une aide à domicile.

Que signifient les pourcentages de remboursement ?

Après avoir demandé plusieurs devis, vous semblez toujours perplexe devant votre courrier, devant l’agent d’assurance ou devant votre écran d’ordinateur puisque vous ne savez pas à quoi correspond les pourcentages de remboursement de la mutuelle.

Lorsque l’on vous parle en pourcentage, méfiez-vous car vous n’avez peut-être pas la même définition du 100 % que celle énoncée par votre organisme mutualiste.

Une prise en compte à 100 % ne signifie pas que les dépenses sont intégralement remboursé, mais remboursées à 100 % du tarif conventionnel.

Voici un exemple concret pour y voir plus clair concernant l’optique, un poste de dépenses parfois très importante pour un foyer. La base de remboursement de la sécurité sociale (tarif conventionné) des montures pour les adultes est de 2,84 euros. Si une complémentaire santé vous propose un remboursement à hauteur de 300 %, cela signifie 300 % du tarif conventionné (soit 2,84 € dans le cas présent). Or, 300 % de 2,84 euros représente un remboursement de 8,52 euros ! Autant dire une goutte d’eau si la facture de vos montures s’élève à 200 € par exemple !

Voilà pourquoi de plus en plus de mutuelles proposent pour l’optique et les frais dentaires, notamment, un pourcentage de remboursement ainsi qu’un forfait.

Pensez à bien vérifier ce détail surtout si vous êtes porteurs de lunettes ou que vous avez besoin de soins réguliers chez le dentiste.

Vérifiez des points essentiels avant de signer votre complémentaire santé

Avant d’arrêter votre choix, pensez à vérifier les points suivants, présentés sur les différents devis demandés (car il est important de comparer les offres de plusieurs mutuelles) :

  • Les prestations offertes par la mutuelle concernant les soins courants et ceux demandant des frais plus importants comme les soins dentaires et d’hospitalisation
  • La rapidité de remboursement des frais de santé
  • La pratique du tiers payant (pas de somme à avancer, le professionnel est remboursé directement par votre complémentaire)
  • Les services annexes offerts par la mutuelle (prime de naissance, aide à l’arrêt du tabac)
  • Le rapport qualité/prix
Comment bien choisir sa mutuelle ?
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